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PAGE DE CONSENTEMENT

Je déclare accepter, librement et de façon éclairée, de recevoir un traitement HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).

 

Le traitement HIFU est une technique de médecine esthétique qui utilise un système d’ultrasons focalisés de haute intensité pour régénérer, retendre et remodeler les tissus cutanés du visage, du cou et du décolleté ainsi que certaines parties du corps. Il s’agit d’une alternative non chirurgicale et non invasive au lifting, qui permet de lutter contre le relâchement cutané et les signes de vieillissement

 

J’ai été informé(e) des objectifs, des modalités, des bénéfices attendus et des contre-indications et risques éventuels du traitement HIFU.

On m’a expliqué que le traitement consiste à appliquer une sonde sur les zones à traiter, qui va délivrer des impulsions d’ultrasons à différentes profondeurs de la peau, afin de stimuler la production de collagène et d’élastine.

 

On m’a précisé que le traitement peut être inconfortable ou douloureux selon les zones et la sensibilité de chacun, et qu’il peut provoquer des effets indésirables temporaires tels que des rougeurs, des gonflements, des ecchymoses, des picotements ou une sensibilité au toucher.

 

Il m’a également été indiqué que les résultats du traitement HIFU ne sont pas immédiats, mais qu’ils apparaissent progressivement au cours des semaines ou des mois suivant la séance, en fonction de la réaction individuelle de chaque patient.

 

On m’a précisé que le nombre de séances nécessaires pour obtenir un résultat optimal peut varier selon les cas, et qu’il n’existe pas de garantie absolue quant a l’efficacité ou la durée du résultat.

 

Je reconnais avoir eu la possibilité de poser toutes les questions que je souhaitais et avoir obtenu des réponses satisfaisantes.

 

Je déclare avoir rempli dans un second document (formulaire d’admission) mes informations générales, mes antécédents médicaux ou son stipulé également les contre-indications et consentir librement et en toute connaissance de cause au traitement HIFU.

 

Le patient reconnait et accepte que « Bodylift clinique » ne saurait être tenue responsables des incidents ou dommages corporels pouvant survenir en relation avec le Hifu et dégage « Bodylift clinique » de toute responsabilité à cet égard.

Avez-vous des maladies chroniques ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Avez-vous des allergies ?
Avez-vous des troubles sanguins ?
Avez-vous utilisé des rétinoïdes au cours des 3 derniers jours ?
Avez-vous utilisé Accutane au cours des 12 derniers mois ?
Utilisez-vous des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires ?
Avez-vous eu du botox ou des produits de comblement au cours des 6 derniers mois ?
Utilisez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?
Souffrez-vous de diabète de type 1ou type 2 ?
Etes-vous photosensible à l’exposition au soleil ?
Avez-vous un cancer ou eu un cancer dans les 12 derniers mois ?
Suivez-vous une chimiothérapie ?
Avez-vous de l’hypertension ?
Problèmes cardiaques ou vasculaires grave
Sensibilité aux ultrasons
Antécédents de cicatrisation anormal ou Chéloïdes

Merci pour votre envoi !

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