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PAGE DE CONSENTEMENT CRYOLIPOLYSE

CONSENTEMENT INFORMÉ POUR LE TRAITEMENT DE CRYOLIPOLYSE

1. Informations sur le traitement La cryolipolyse est un traitement non chirurgical et non invasif qui utilise le froid pour réduire les amas graisseux localisés. Ce traitement n'est pas une méthode de perte de poids, mais une alternative pour cibler certaines zones du corps. --

 

2. Potentiels effets secondaires et risques Je reconnais avoir été informé(e) des effets secondaires et risques potentiels du traitement, qui peuvent inclure, mais ne sont pas limités à : - Rougeurs, gonflements ou ecchymoses temporaires sur la zone traitée. - Sensibilité ou engourdissement temporaire. - Irritation cutanée ou sensation de tiraillement. - Dans de rares cas, hyperplasie adipeuse paradoxale. Je comprends que les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre et ne sont pas garantis. ---

 

3. Contre-indications Je confirme avoir informé le personnel du centre de tout problème de santé pertinent, y compris, mais sans s'y limiter : - Hernie dans la zone traitée. - Grossesse ou allaitement. - Troubles circulatoires ou maladies liées au froid (ex. : cryoglobulinémie, maladie de Raynaud). - Toute pathologie ou condition médicale susceptible de contre-indiquer ce traitement. ---

 

4. Consentement au traitement - Je reconnais que ce traitement est électif et non essentiel à ma santé. - Je comprends que le traitement sera effectué par un personnel qualifié. - J'ai eu l'opportunité de poser toutes mes questions concernant le traitement et j'ai reçu des réponses satisfaisantes. - Je comprends que je suis responsable de suivre les recommandations avant et après le traitement. ---

 

5. Renonciation à toute responsabilité Je reconnais que Bodylift Clinique ne peut pas être tenu responsable des résultats obtenus ni des effets secondaires éventuels dans les limites de la pratique normale et des protocoles respectés. En signant ce document, je renonce à toute poursuite légale contre le centre ou ses employés pour tout résultat ou effet secondaire résultant du traitement. ---

 

6. Autorisation de traitement Je déclare avoir lu et compris toutes les informations contenues dans ce document. Je consens à recevoir le traitement de cryolipolyse en connaissance de cause. 

Avez-vous des maladies chroniques ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Avez-vous des allergies ?
Avez-vous des troubles sanguins ?
Avez-vous utilisé des rétinoïdes au cours des 3 derniers jours ?
Avez-vous utilisé Accutane au cours des 12 derniers mois ?
Utilisez-vous des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires ?
Avez-vous eu du botox ou des produits de comblement au cours des 6 derniers mois ?
Utilisez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?
Souffrez-vous de diabète de type 1ou type 2 ?
Etes-vous photosensible à l’exposition au soleil ?
Avez-vous un cancer ou eu un cancer dans les 12 derniers mois ?
Suivez-vous une chimiothérapie ?
Avez-vous de l’hypertension ?
Problèmes cardiaques ou vasculaires grave
Sensibilité aux ultrasons
Antécédents de cicatrisation anormal ou Chéloïdes

Merci pour votre envoi !

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